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À l’article de la mort

Pierre Marissal – 17 juillet 2014

Publié le jeudi 17 juillet 2014, par IEB, Pierre Marissal

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La mort ne frappe pas à la même heure aux différentes portes de Bruxelles. Elle vient moissonner aux Portes de Flandre ou de Ninove, à l’entrée des vieux quartiers populaires de Molenbeek et d’Anderlecht plus tôt qu’à la Porte Louise devant les beaux quartiers.

Des quartiers aisés du sud-est de Bruxelles à ceux du croissant pauvre central, l’espérance de vie chute de 5 ans. Une différence de même ordre que celle entre la Belgique et le Mexique, mais au sein d’une même ville de 10 kilomètres de rayon, au sein d’un même système de protection sociale, au sein d’un même bassin de santé où chacun(e) est à peu près à même distance des mêmes hôpitaux, des mêmes médecins généralistes, des mêmes écoles, des mêmes commerces.

Si vous êtes fidèle lecteur(trice), vous vous direz peut-être que nous nous répétons. Que nous avions dit la même chose, presque exactement dans les mêmes termes, il y a deux ans. C’est que cet écart ne se réduit pas. Au contraire. Les données les plus récentes montrent plutôt un creusement des inégalités de santé entre les communes bruxelloises [1]. Si quelqu’un vous écrase le pied, que vous le lui signalez, et qu’il n’en tient aucun compte, vous n’hésitez pas à vous répéter, parfois même en haussant le ton. Et ce qui vaut pour une meurtrissure d’orteils devrait valoir aussi pour la maladie et la mort.

Alors, répétons.

Entre les quartiers aisés du sud-est de Bruxelles et ceux du croissant pauvre central, donc, la différence d’espérance de vie est de 5 ans.

Cette différence reflète très concrètement tout au long de l’année de vraies vies écourtées, de vrais malades, de vraies agonies, et de vrais cadavres. Le fait que l’ensemble de la population bruxelloise ne bénéficie pas des mêmes conditions de santé que les habitants du quadrant sud-est se traduit chaque année à Bruxelles par près de 1 500 morts supplémentaires (et près de 2 000 si on prend comme référence la population des deux Woluwe plutôt que celle du quadrant sud-est).

Ces 5 ans d’écart d’espérance de vie sous-estiment pourtant les effets liés aux inégalités sociales, et ceci pour au moins deux raisons.

Premièrement, il s’agit d’une différence entre des moyennes par quartiers. Or, la plupart des quartiers bruxellois sont socialement très hétérogènes. Il ne fait guère de doute que les écarts seraient encore nettement plus importants si l’on comparait les populations les plus favorisées socioéconomiquement au sein des quartiers aisés aux populations les plus défavorisées des quartiers pauvres. A titre d’exemple, entre les diplômés universitaires du quadrant aisé et les faiblement diplômés des quartiers pauvres, la différence d’espérance de vie au-delà de 30 ans est plutôt de l’ordre de 7 ans [2]. Et elle serait plus importante encore calculée dès la naissance. Autre exemple : un enfant né dans une famille sans revenu du travail risque deux fois plus de mourir avant un an qu’un enfant né dans un ménage à deux revenus [3]. De manière générale, les comparaisons de mortalité entre quartiers ne font que donner une indication sur les fortes inégalités sociales en matière de santé. Elles n’en mesurent pas toute l’ampleur. Et, il importe de le souligner, elles ne permettent pas non plus de les expliquer. Car, si les espérances de vie sont très différentes selon les quartiers, ce n’est pas en raison d’un effet direct de caractéristiques urbanistiques locales comme les niveaux de pollutions ou de verdurisation. Les différences sont bien davantage liées à la sélection socio-spatiale induite par le coût du logement. Cette sélection conduit en effet à la surreprésentation, dans les quartiers les moins inaccessibles financièrement, des populations les plus exposées aux risques de santé ; et à la surreprésentation des populations en meilleure santé dans les quartiers les plus chers [4]. Certes, le fait d’être contraint à se loger dans un logement inadapté ou insuffisamment salubre peut avoir de très graves conséquences sur la santé. Mais la rénovation des logements d’un quartier ne règle ces problèmes qu’en apparence si les hausses de loyers refoulent ailleurs les anciens habitants du quartier, dans d’autres logements tout aussi dégradés que ceux qu’ils occupaient initialement.

Deuxièmement, les effets des inégalités sociales sur la santé sont atténués à Bruxelles par la présence au sein des populations pauvres de communautés d’origine méditerranéennes, entre autres marocaines et turques, dont les habitudes alimentaires sont plutôt favorables à la santé (malgré une plus grande prévalence du diabète chez les femmes, et malgré une tendance des jeunes générations à délaisser cette alimentation plus saine) [5]. C’est le cas de la moindre consommation d’alcool, ou de viande rouge (et de tabac chez les femmes), et de l’importance dans la cuisine traditionnelle des légumes, de l’huile d’olive ou du poisson. Mais cela ne veut pas dire, évidemment, que les inégalités sociales ne se fassent pas sentir même là où les comportements des populations de faible niveau socioéconomique conduisent à une diminution des risques. Cela se traduit, chez ces populations, par une mortalité qui reste plus élevée que celle des populations aisées ayant des comportements équivalents. Prenons l’exemple du cancer du sein. Si on se base sur la commune de résidence, il apparaît qu’à âge comparable, le taux d’incidence du cancer du sein est le plus fort chez les femmes de niveau socioéconomique élevé, et le plus faible chez les femmes de faible niveau socioéconomique. Ce n’est pas l’alimentation qui est ici est cause. Mais en moyenne les femmes de faible niveau socioéconomique ont leur premier enfant plus tôt, pratiquent davantage l’allaitement maternel et ont davantage d’enfants, ce qui constitue autant de facteurs protecteurs, alors qu’elles utilisent moins d’hormonothérapies de substitution, qui tendent à augmenter les risques. Cependant, les écarts ont tendance à se réduire ces dernières années. Et surtout, les écarts s’inversent quand on examine, non le taux de prévalence du cancer du sein, mais le taux de mortalité consécutive à ce type de cancers (toujours à âge comparable) [6]. Autrement dit, les femmes de niveau socioéconomique élevé ont certes plus de cancers du sein, mais elles en meurent moins ! Parmi les facteurs qui peuvent expliquer cette inversion, certains sont directement financiers. Par exemple, et sans surprise, la mammographie de prévention est moins pratiquée chez les femmes déclarant avoir globalement des difficultés à payer leurs soins de santé. Ce qui peut conduire à des diagnostics plus tardifs, à des stades plus avancés du cancer où les chances de guérison sont réduites. D’autres facteurs relèvent du socioéconomique au sens plus large, comme les inégalités en matière de niveaux d’éducation, dont l’importance est fréquemment soulignée en matière de santé. Mais il est intéressant de souligner que ces facteurs, qu’ils soient strictement financiers ou qu’ils soient liés au niveau d’éducation, ne semblent plus intervenir pour les seuls mammotests, gratuits eux, et réalisés dans le cadre des programmes de dépistage. Autrement dit, et de manière plus générale, si les inégalités sociales tuent, elles le font d’autant plus que sont moins mis en œuvre les moyens susceptibles d’atténuer leurs effets délétères. Certes, les moyens disponibles sont par définition limités. Mais à l’heure où le creusement des inégalités en faveur des hauts revenus semble surtout nourrir la sphère de la spéculation financière, il serait sans doute indispensable de s’inquiéter sérieusement de ses effets doublement meurtriers. Meurtriers par les effets des crises périodiques lors de l’éclatement des bulles spéculatives. Mais meurtriers aussi par l’assèchement des moyens publics disponibles, que cet assèchement soit lié aux politiques de baisse des prélèvements sur les hauts revenus, ou qu’il soit lié à la large impunité dont bénéficie la fraude fiscale, une criminalité dont les effets funestes sur la population (par exemple par la limitation des soins de santé) sont trop rarement soulignés.

P.Marissal, à partir des données de DESTINY (Centre de recherche en démographie et sociétés).

La carte ci-dessus localise par quartiers les quelque 7 200 morts en trop enregistrés à Bruxelles entre 2001 et 2006 du fait que tous les habitants de la capitale ne bénéficient pas des mêmes conditions moyennes de santé que les habitants du quadrant sud-est.

Cette carte pourra surprendre au premier regard. Car loin de se concentrer principalement dans le croissant pauvre, les excédents de morts apparaissent, en dehors du sud-est, assez dispersés sur l’ensemble du territoire régional. Cette répartition s’explique en partie par le fait que les personnes âgées sont relativement sous-représentées dans le croissant pauvre. Or, si les effets des inégalités sociales se marquent par une surmortalité dès la naissance, c’est tout de même chez les vieux que la mort vient faire une grande partie de ses moissons précoces.

Des vieux pas si vieux, mais trop tôt usés par l’accumulation de multiples facteurs fragilisants tout au long d’une vie.

Usés par les nuisances liées aux emplois pénibles ou dangereux (dont les effets, par exemples liées aux produits toxiques, pourront rester longtemps silencieux).

Usés par les nuisances du chômage et de l’inactivité non choisie.

Usés par les nuisances liées aux logements sur-occupés, ou humides, ou trop chers pour permettre d’autres dépenses indispensables.

Usés par les difficultés liées à une éducation lacunaire, héritée d’un enseignement socialement très ségrégatif.

Usés par une moindre qualité des soins, que ce soit en termes de précocité des diagnostics et des prises en charge, ou de la qualité des traitements et des suivis.
Usés par tant d’autres choses cumulées, y compris la simple difficulté à payer une nourriture saines ou ses soins de santé (entre un cinquième et un quart des bruxellois renoncerait à des soins médicaux ou les postposerait pour raison financière).

Mais si les morts excédentaires ne se concentrent pas principalement dans le croissant pauvre, c’est aussi que les classes intermédiaires, même si elles s’en tirent moins mal que les classes populaires, sont tout de même loin de bénéficier des mêmes conditions de santé que les populations aisées. Ce que dit entre autres la carte, c’est que si l’on considère que ces conditions pourraient et donc devraient être accessibles à tou(te)s, les classes populaires et une partie au moins des classes moyennes restent, du point de vue des inégalités face à la mort, du même côté de la faux.

Notes

[1Deguerry M, De Spiegelaere M, Feyaerts G, Fiszman P, Flament M, Luque Fernandez MA, et al. Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010, 2010, Commission Communautaire Commune de la Région Bruxelloise, Bruxelles, p.149.

[2Selon les niveaux de mortalités observés un an après l’enquête socioéconomique de 2001.

[3Évolution de la mortalité fœto-infantile en Région bruxelloise, 2000-2010, Les notes de l’Observatoire n°1, septembre 2013, p.8.

[4Ainsi, si l’on répartit l’espace bruxellois en 10 groupes de quartiers selon le niveau de satisfaction en espaces verts, il apparaît que les variations de la part des enfants déclarés en très bonne santé au sein de ces groupes (48% seulement pour le tiers des habitants des quartiers les moins bien dotés en espaces verts, contre 58% pour les mieux dotés) peut statistiquement s’expliquer à 99.2% sans aucune mention aux espaces verts, sur la seule base de deux séries de variables socioéconomiques  : les niveaux de diplômes et les différents niveaux de chômage observés au sein de chacun de ces niveaux.

[5Deguerry M, De Spiegelaere M, Feyaerts G, Fiszman P, Flament M, Luque Fernandez MA, et al. Tableau de bord de la santé en Région bruxelloise 2010, 2010, Commission Communautaire Commune de la Région Bruxelloise, Bruxelles, p.192 et sq.

[6Deguerry M, Mazina D, De Spiegelaere M, Troisième rapport d’évaluation du programme de dépistage organisé du cancer du sein en Région bruxelloise (2003-2010), Observatoire de la Santé et du Social de Bruxelles-Capitale, Commission Communautaire Commune, 2012, p. 36 et sq.

Études et analyses 2014

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Dernier ajout : 25 août.